Triaje Covid-19

Ficha de Sintomatología COVID-19

He recibido la explicación del objetivo de ésta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Nombres y Apellidos

DNI

Puesto Laboral

Número de Celular

Proyecto al que pertenece

Área al que pertenece

Usted ¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas el día?

Marcar SI o NO, según corresponda:

Sensación de alza térmica o fiebre

Tos, estornudos o dificultad para respirar

Diarrea

Perdida del gusto y/o olfato

Expectoración o flema amarilla o verdosa

Malestar general

Contacto con personas con un caso confirmado a COVID-19

Dolor de garganta

Dolor de cabeza o cefalea

Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19

Si la respuesta es sí debe de aparecer estas alternativas:

Cáncer.

Enfermedad renal crónica.

Enfermedad pulmonar crónica: (EPOC - enfermedad pulmonar obstructiva crónica; fibrosis quística; fibrosis pulmonar; hipertensión pulmonar; asma grave o no controlada).

Afecciones cardiacas (insuficiencia cardiaca, enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatías).

Diabetes mellitus (tipo 1 y tipo 2).

Obesidad (índice de masa corporal [IMC] de 30 kg / m 2 o más).

Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores.

Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas.

Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral).

Hipertensión arterial.

Síndrome de Down.

Embarazo.

Infección por VIH.

Estoy tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles).

Detalle que medicamentos se encuentra consumiendo

Declaración de datos.

Todos los datos expresados en la presente constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de falsear u omitir información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia, lo cual constituye falta grave a la salud pública, asumiendo las consecuencias de ello.