Encuesta Salud de Mental

Encuesta Salud Mental

He recibido la explicación del objetivo de ésta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Nombres y Apellidos

DNI

Puesto Laboral

Número de Celular

Proyecto al que pertenece

Área al que pertenece

¿Cuál es su sexo?

Hombre

Mujer

¿En qué rango de edad se encuentra?

De 18 a 24 años

De 25 a 34 años

De 35 a 44 años

De 45 a 54 años

De 55 a 64 años

De 65 años a mas

¿Cuál es su estado civil?

Soltero(a)

Conviviente

Casado(a)

Separado(a) / Divorciado(a)

Viudo(a)

¿Tiene hijos?

Indique cantidad

¿Cuántas personas viven en su hogar incluyéndose a Ud.?

¿Ud. practica alguna religión?

Especifique que Religión

¿Cuál es su grado de instrucción?

Primaria Incompleta

Primaria Completa

Secundaria Incompleta

Secundaria Completa

Técnico Incompleto

Técnico Completo

Universitario Incompleto

Universitario Completo

Postgrado / Maestría

Marque 1 o más opciones, ¿Qué factores de riesgo presenta?

Sin factor de riesgo

Mayor de 65 años

Enfermedades crónicas (hipertensión arterial, asmas, diabetes, cáncer, etc.)

Inmunosupresión

Índice de Masa Corporal (IMC) mayor a 40

¿Se ha contagiado de Covid-19 en algún momento?

Indique N° de veces

¿Hace cuánto tiempo fue su último contagio?

Último mes

Últimos 3 meses

Últimos 6 meses

Últimos 9 meses

Último año

No contagiado

¿Ud. ha estado hospitalizado(a) por covid-19 en el último año?

¿Algún familiar cercano a Ud. se ha contagiado de covid-19? (Padre, Madre, Pareja, Hijo(a), Hermano(a), Abuelo(a))

¿Algún familiar cerca a Ud. ha fallecido debido al contagio de covid-19?

¿Durante su contagio o el de sus familiares ha tenido personas dispuestas a ayudarle?

Nadie

Algunas personas

Todo mi círculo cercano

Bastantes personas, algunos de ellos fuera de mi círculo cercano

En el último año, su peso ha...

Aumentado

Disminuido

Se ha mantenido igual

En el último año, su nivel de estrés ha...

Aumentado

Disminuido

Se ha mantenido igual

Desde que inició la situación de pandemia por covid-19 hasta ahora. ¿Ud. se ha preocupado por su salud más o menos que antes?

Me he preocupado más

Me he preocupado menos

Mi preocupación es igual

Desde que inició la pandemia por covid-19 hasta ahora. ¿Ud. ha mejorado sus hábitos alimenticios?

Mis hábitos alimenticios han mejorado

Mis hábitos alimenticios han empeorado

Mis hábitos alimenticios se mantienen

Desde que inició la pandemia por covid-19 hasta ahora. ¿Ud. ha tenido miedo de tener una enfermedad grave?

Desde que inició la pandemia por covid-19 hasta ahora, ¿Ud. ha tenido alguna vez uno o más ataques de ansiedad o pánico?

En relación al último año, marque la alternativa con la que más se identifique tomando en cuenta la frecuencia.

Se ha sentido mal por tener poco interés o placer en realizar sus actividades diarias

Muchas veces

Bastantes días

Algunas veces

Nunca o Casi Nunca

Se ha sentido decaído(a), deprimido(a) o sin esperanza

Muchas veces

Bastantes días

Algunas veces

Nunca o Casi Nunca

Se ha sentido nervioso(a), ansioso(a) o muy alterado(a) (con los nervios de punta)

Muchas veces

Bastantes días

Algunas veces

Nunca o Casi Nunca

Se ha sentido incapaz de parar o controlar sus preocupaciones

Muchas veces

Bastantes días

Algunas veces

Nunca o Casi Nunca

Se ha sentido sólo(a) o aislado(a)

Muchas veces

Bastantes días

Algunas veces

Nunca o Casi Nunca

Se ha sentido con mucha ansiedad o miedo

Muchas veces

Bastantes días

Algunas veces

Nunca o Casi Nunca

Se ha sentido irritable, con ira, enfado o agresividad

Muchas veces

Bastantes días

Algunas veces

Nunca o Casi Nunca

Cuántas veces Ud. ha tenido pensamientos o recuerdos desagradables y no deseados sobre el coronavirus y sus consecuencias

Muchas veces

Bastantes días

Algunas veces

Nunca o Casi Nunca

Cuántas veces Ud. ha tenido pesadillas relacionadas con el coronavirus

Muchas veces

Bastantes días

Algunas veces

Nunca o Casi Nunca

Cuántas veces Ud. ha tenido pensamientos o recuerdos que le han producido reacciones físicas, como sudoración, taquicardia, etc.

Muchas veces

Bastantes días

Algunas veces

Nunca o Casi Nunca

Cuántas veces Ud. se ha sentido angustiado(a) o agobiado(a) debido a pensamientos o recuerdos sobre el coronavirus

Muchas veces

Bastantes días

Algunas veces

Nunca o Casi Nunca

Cuántas veces Ud. ha intentado evitar pensamientos o recuerdos molestos sobre el coronavirus

Muchas veces

Bastantes días

Algunas veces

Nunca o Casi Nunca

Cuántas veces Ud. los pensamientos, recuerdos o imágenes sobre el coronavirus han alterado su vida social o sus relaciones familiares o con los/as amigos/as

Muchas veces

Bastantes días

Algunas veces

Nunca o Casi Nunca

Cuántas veces Ud. los pensamientos o recuerdos sobre el coronavirus le han alterado en su trabajo o sus tareas cotidianas

Muchas veces

Bastantes días

Algunas veces

Nunca o Casi Nunca

En relación al último año mencione cuánto miedo o preocupación ha sentido sobre las siguientes situaciones

Situaciones a contagiarse del coronavirus

Muchas

Bastante

Algo

Poco

Nada

Situaciones a morir debido al coronavirus

Muchas

Bastante

Algo

Poco

Nada

Situaciones a que se contagie algún/a familiar o algún ser querido/a

Muchas

Bastante

Algo

Poco

Nada

Situaciones a que pueda fallecer algún/a familiar o algún ser querido/a

Muchas

Bastante

Algo

Poco

Nada

Situaciones a que se siga propagando el coronavirus

Muchas

Bastante

Algo

Poco

Nada

Situaciones a que ud. pueda contagiar a algún/a familiar o ser querido/a

Muchas

Bastante

Algo

Poco

Nada

Situaciones a que ud. pueda enfermar o que se agrave alguna enfermedad que ya tenía antes

Muchas

Bastante

Algo

Poco

Nada

Situaciones a que le ocurra algo grave (un accidente, una enfermedad, etc.) y tenga que ir a urgencias

Muchas

Bastante

Algo

Poco

Nada

Situaciones a no poder ver a familiares o amigos/as íntimos/as

Muchas

Bastante

Algo

Poco

Nada

Situaciones a que ud. pueda perder su trabajo o parte de su trabajo

Muchas

Bastante

Algo

Poco

Nada

Situaciones a que ud. pueda perder ingresos económicos Situaciones a que algún/a familiar o algún ser querido/a pierda el trabajo

Muchas

Bastante

Algo

Poco

Nada

Situaciones a estar solo/a o aislado/a socialmente

Muchas

Bastante

Algo

Poco

Nada

Situaciones a que la sociedad ya no vuelva a ser la misma de antes

Muchas

Bastante

Algo

Poco

Nada

Situaciones a que las pandemias se conviertan en parte de nuestra vida

Muchas

Bastante

Algo

Poco

Nada

Han acudido a algún(a) profesional de la salud mental (psicólogo(a), psiquiatra, psicoterapeuta) para solicitar ayuda

Tienen pensando solicitar ayuda de algún(a) profesional de la salud mental (psicólogo(a), psiquiatra, psicoterapeuta)

Declaración de datos.

Todos los datos expresados en la presente constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de falsear u omitir información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia, lo cual constituye falta grave a la salud pública, asumiendo las consecuencias de ello.